Cruz Vermelha Portuguesa - Cartão CVP

CARTÃO CVP - Ficha de Subscrição de Serviços+ (PARTICULARES)

Nome:

1. IDENTIFICAÇÃO DO SUBSCRITOR / BENEFICIÁRIO

Morada:

Localidade:

Código Postal:

Localidade Postal:

Nº Bilhete de Identidade:

Data de Nascimento:

Sexo:

Telefone:

FAX:

E-mail:

Profissão:

A preencher apenas no caso de ser Sócio da Cruz Vermelha Portuguesa.

N.º Sócio CVP:

Delegação/Núcleo CVP:

2. SUBSCRIÇÃO E PAGAMENTO DO CARTÃO CVP

Seleccione a periodicidade de pagamento e os serviços pretendidos.

Serviços +	Mensal	Trimestral	Semestral	Anual	Periodicidade de Pagamento
Subscrição +Saúde ou +Sénior	€8,50	€25,50	€51,00	€102,00

Para pagamento do preço dos Serviços+ subscritos, solicito o débito cujos elementos passo a indicar:

Títular

NIB

Banco

Agência

Autorizo o débito da minha conta bancária correspondente ao NIB acima referenciado, dos valores apresentados à cobrança pela Cruz Vermelha Portuguesa.

Nome:

3. INFORMAÇÕES ADICIONAIS +SAÚDE

Morada:

Localidade:

Código Postal:

Localidade Postal:

Nº Bilhete de Identidade:

Data de Nascimento:

Sexo:

Telefone:

FAX:

E-mail:

Identificação do Agregado Familiar do Subscritor / Beneficiário (nome, parentesco e o nº B.I.)

Identificação do Utente do Subsídio de Continuidade de Assistência (em caso de falecimento do Subscritor / Beneficiário)

Nome

Parentesco

Nº B. I.

4. INFORMAÇÕES ADICIONAIS +SÉNIOR

(preencher apenas no caso de ter subscrito o serviço +Sénior)

Identificação do Cônjuge do Subscritor / Beneficiário

Nome:

Data de Nascimento:

Nº Bilhete de Identidade:

Profissão:

O Subscritor / Beneficiário autoriza expressamente a CVP, ou entidade delegada, a proceder ao tratamento informático dos dados fornecidos e à respectiva utilização no âmbito da prestação dos serviços, bem como ao seu cruzamento para fins estatísticos.

O Subscritor / Beneficiário tem direito a aceder aos seus elementos, constantes na Base de Dados da CVP, e a exigir a sua actualização ou rectificação.

As condições de adesão ao cartão CVP encontram-se definidas no Guia do Beneficiário. Posteriormente à subscrição, irá receber o impresso para autorização de débito em conta para automatizar o pagamento da prestação do seu cartão CVP.

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CARTÃO CVP - Ficha de Subscrição de Serviços+ (PARTICULARES)

1. IDENTIFICAÇÃO DO SUBSCRITOR / BENEFICIÁRIO

A preencher apenas no caso de ser Sócio da Cruz Vermelha Portuguesa.

2. SUBSCRIÇÃO E PAGAMENTO DO CARTÃO CVP

Para pagamento do preço dos Serviços+ subscritos, solicito o débito cujos elementos passo a indicar:

3. INFORMAÇÕES ADICIONAIS +SAÚDE

4. INFORMAÇÕES ADICIONAIS +SÉNIOR

(preencher apenas no caso de ter subscrito o serviço +Sénior)

5. DADOS PESSOAIS

O seu formulário foi submetido com sucesso